一、指南概述

• 目标：为耐多药革兰氏阳性菌（MDR - GPB）成年住院手术携带者的去定植和围手术期抗生素预防（PAP）提供建议；为多重耐药革兰阳性菌（MDR - GPB）定植的成年住院患者提供去定植和围手术期抗生素预防（PAP）的循证建议
• 预期用户：外科医生、麻醉师、感染控制和传染病专家、临床微生物学家、医院工作人员和政策制定者
• 解决的问题：
  1. 是否应对患者进行MDR - GPB筛查
  2. 是否应对MDR - GPB携带者进行去定植
  3. 是否应调整MDR - GPB携带者的PAP
  4. 是否应实施联合干预

二、范围与背景

• 手术部位感染（SSIs）的危害：发病率高，导致患者发病率和死亡率增加；延长住院时间，增加医疗成本
• 革兰阳性菌（GPB）与SSIs的关系：GPB是SSIs最常见的病原菌；金黄色葡萄球菌（SA）是导致心脏和骨科手术SSIs的主要病原菌
• SSIs的预防：至少60%的SSIs可以预防；减少SSIs是提高医疗质量的目标

三、方法

• 文献检索与数据提取：
  • 检索范围：PubMed、Embase和Cochrane数据库，1990年1月至2022年12月，2023年11月1日更新检索
  • 纳入人群：成年手术住院患者，术前筛查样本检出MRSA、VRE、MR - CoNS和PDR - GPB
  • 干预措施：筛查、去定植、靶向PAP、联合干预
  • 对照：未接受干预的患者
  • 结局：关键结局为定植MDR - GPB引起的手术部位感染（SSIs）及SSIs归因死亡率；重要结局包括任何病原体引起的SSIs、医院获得性感染、全因死亡率等
• 质量评估与推荐分级：采用Cochrane标准评估RCT偏倚风险，Newcastle - Ottawa量表评估观察性研究；根据GRADE系统分类证据确定性和推荐强度
• 其他方法学：遵循欧洲临床微生物学和传染病学会指南方法学；多学科专家小组参与，包括传染病专家、临床微生物学家等；系统回顾已发表文献，确定PICO框架

四、各细菌具体分析与推荐意见

（一）金黄色葡萄球菌（SA）

1. 筛查

• 推荐意见：根据当地流行病学，在择期心脏和骨科手术前筛查甲氧西林敏感和耐药金黄色葡萄球菌（MSSA和MRSA）可能是良好临床实践；建议依据当地流行病学，在择期心脏和骨科手术前对患者进行MSSA和MRSA筛查
• 建议依据：干预措施针对已知携带者，指南推荐适用于可行SA筛查的中心；虽有证据表明去定植可减少SA - SSIs，但当前证据未评估筛查单独减少SA - SSIs的影响
• 证据回顾：
  • 一项前瞻性干预研究显示，通用快速MRSA入院筛查策略未降低外科部门医院内MRSA感染
  • Harbarth等研究显示通用快速MRSA入院筛查策略未降低外科病房院内MRSA感染
  • WHO和美国感染病学会未对SA筛查作用及应筛查的手术患者群体提供建议
  • 一项中等质量前瞻性研究显示快速MRSA筛查对减少SSI无益处；总体MRSA感染率低于预期可能导致统计效力不足；近60%感染患者入院时无MRSA，住院期间获得感染，提示术后传播重要

2. 去定植

• 推荐意见：
  • 心脏和骨科手术：推荐对MSSA和MRSA携带者使用莫匹罗星（MUP）加或不加氯己定（CHX）去定植
  • 其他手术：建议使用MUP加或不加CHX去定植
• 备注：
  • 最强证据为2% MUP鼻软膏每日两次，用5天，±40mg/mL CHX葡萄糖酸盐肥皂
  • 免疫功能低下患者或涉及假体材料手术可能更受益于去定植
  • 去定植应尽可能接近手术进行
  • 术前未完成5天MUP鼻去定植患者应术后完成
  • 择期手术可考虑推迟手术完成去定植
  • 未经临床试验测试，普遍术前不筛查去定植应谨慎应用
• 建议依据：有多项RCT支持MUP加或不加CHX去定植对SA - SSIs的益处，尤其在心脏和骨科手术中
• 证据回顾：
  • 纳入9项RCT（2002 - 2020年），主要结局为任何病原体引起的SSIs发生率；Bode等研究表明MUP加CHX去定植对SA - HAIs和深部SSIs有益
  • Perl等研究显示MUP降低SA - HAIs；Kalmeijer等研究显示MUP组内源性SA感染可能性低
  • Bode：轻微局部刺激；Perl：局部反应，5例停药（1例莫匹罗星，4例安慰剂）；Garcia等：安慰剂组SA医院获得性感染率高于莫匹罗星组，但无统计学意义；Konvalinka等：莫匹罗星组与安慰剂组SSIs、SA医院获得性感染和死亡率相似；Roher等：因SSIs例数少，研究中途停止；Sousa等：部分患者未及时收到培养结果而未接受预期治疗，两组SA - SSIs率相似；Cherian等：预防组感染率高于去定植组，研究提前终止；Tai等：未去定植组SSIs率显著高于去定植组
• 证据总结与考虑：
  • 仅获取重要结局数据，研究质量总体良好
  • SA平均鼻腔携带率≤37%，SA - SSIs加权累积发病率低至0.5 - 2%；MRSA定植差异大，近年感染率总体下降
  • 部分研究显示去定植对SA - HAIs和SSIs有影响，但无显著益处；去定植可降低死亡率和住院时间，耐药和不良反应率低，可考虑其益处和成本效益

3. PAP调整（靶向预防性抗菌药物）

• 推荐意见：
  • 心脏、骨科和神经外科手术：建议对MRSA携带者进行围手术期靶向预防
  • 其他手术：证据不足，无法给出推荐
• 备注：
  • 成功去定植患者可能无需MRSA靶向预防用药，但去定植应在术前近期进行
  • 推荐万古霉素联合β - 内酰胺类作为MRSA携带者首选靶向预防用药，各机构应制定优化使用方案
  • 替考拉宁高剂量可作为替代选择，但疗效证据有限
  • 紧急高危手术和MRSA定植或感染高风险患者，即使携带者状态未知，也可考虑加用万古霉素
• 建议依据：对于MRSA携带者在心脏、骨科和神经外科手术中，有一定证据支持靶向预防，但其他手术证据不足
• 证据审查：
  • 纳入使用对MRSA有效的预防用药的随机对照试验（RCT）和MRSA携带者靶向预防用药的观察性研究
  • 排除未知或MSSA携带者状态的观察性研究及联合干预研究
• 研究证据：
  • 检索到16项RCT和1项观察性研究，涉及多种手术类型；10项RCT用万古霉素，7项用替考拉宁
  • 多数研究结局为任何病原体引起的SSIs，部分研究报告了携带者状态
  • 部分RCT显示万古霉素预防SSIs有显著益处，部分无显著差异
  • 替考拉宁在部分研究中与术后感染增加有关，部分显示可降低SSIs率
• 证据总结与考虑：
  • 既往荟萃分析结果有争议，研究存在异质性和高偏倚风险
  • 检索证据主要关注任何病原体引起的SSIs或HAIs，RCT多为未知携带者状态
  • MRSA携带者和SA/ MRSA - SSIs率低，需大量患者达统计学效力
  • 糖肽类预防用药有潜在不良反应、耐药和成本风险，但毒性和耐药率低，成本可能有限；糖肽类应与β - 内酰胺类联用，非携带者使用需谨慎

4. 联合干预（去定植+靶向预防）

• 推荐意见：
  • 心脏和骨科手术：建议对MRSA携带者实施联合干预
  • 其他手术：证据不足
• 建议依据：在心脏和骨科手术中，有一定证据支持对MRSA携带者实施联合干预，但其他手术证据不足
• 研究特征：八项前后对照研究（2010 - 2022年），涉及美国、中国和法国；三项涉及骨科手术，三项涉及心脏手术，一项涉及两者
• 研究证据：多项研究显示联合干预可降低SSIs率
• 证据总结：六项研究（四项骨科和两项心脏手术）显示干预组SSIs率显著降低；两项研究进行风险调整；部分研究显示干预后SSIs、SA - SSIs、HAIs降低

（二）耐万古霉素肠球菌（VRE）

• 筛查、去定植和PAP调整：证据不足，无法给出推荐；目前证据不足，无法对VRE携带者的筛查、去定植、围手术期靶向预防提出建议
• 术前筛查：目前证据不足，无法推荐术前直肠筛查VRE
• 靶向预防性抗生素使用：目前证据不足，无法对VRE携带者术前靶向预防性抗生素使用给出推荐
• 证据回顾：
  • 未找到分析VRE携带者筛查或靶向预防性抗生素使用关键结局的RCT；未找到VRE直肠筛查降低SSIs或HAIs益处的证据；仅三项观察性研究分析VRE携带者术前靶向预防性抗生素使用，一项因对照组患者少被排除
  • 五项观察性研究（均含肝移植受者）显示VRE携带者移植后感染率高于非携带者；两项小回顾性研究比较VRE携带者肝移植时靶向与非靶向预防性抗生素使用情况
• 证据总结与建议：两项小回顾性研究有高偏倚风险，未明确显示靶向与标准预防性抗生素使用的益处

（三）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MR - CoNS）

• 筛查、去定植和PAP调整：证据不足，无法给出推荐

（四）泛耐药革兰氏阳性菌（PDR - GPB）

• 筛查、去定植和PAP调整：证据不足，无法给出推荐

五、糖肽类预防性抗生素使用（补充）

• 研究情况：
  • 多项研究对比万古霉素、替考拉宁与标准预防性抗生素方案：部分研究显示万古霉素降低SSIs率、住院时长和死亡率；部分研究显示万古霉素增加SSIs率；部分研究显示替考拉宁增加术后感染率；部分研究显示替考拉宁降低SSIs率；部分研究显示不同方案在SSIs率上无差异
• 证据总结与额外考量：
  • 多项荟萃分析结果有争议，多数研究未报告携带者状态，存在高异质性和高偏倚风险
  • 证据主要关注任何病原体导致的SSIs或HAIs，RCT多涉及未知携带者状态
  • 糖肽类预防性抗生素使用有潜在不良反应、耐药性和成本问题，但毒性和耐药率低，成本可控制
  • 糖肽类应与β - 内酰胺类联用，非携带者使用需谨慎

六、未来研究方向/建议

• 新型去定植技术
• 去定植剂和PAP方案耐药性监测
• 高质量研究中的标准化联合干预
• 开展成本效益研究：如用快速检测方法检测关键人群的MRSA携带者；探索糖肽类预防用药的成本效益
• 高危人群/手术研究：
  • 评估高危手术和免疫功能低下患者普遍去定植的影响，并进行随访和监测耐药
  • 开展VRE携带者接受肝移植和其他高危手术的靶向PAP试验
  • 研究限制高危患者VRE - SSIs的干预措施
• 替代方案/策略研究：
  • 研究替代去定植方案的疗效；研究MUP耐药性和替代去定植策略
  • 探索其他策略，如使用益生菌
• 药物相关研究：
  • 监测糖肽类预防用药试验中耐药的出现
  • 开展高剂量替考拉宁的试验；研究替考拉宁的疗效和最佳剂量
  • 针对心脏手术的研究，探索最佳预防用药方案
• 联合干预研究：
  • 开展高质量、多中心研究，使用标准化联合方案，研究对MRSA - SSIs的影响
  • 前瞻性监测联合干预药物耐药性发展及对肠道和肺部微生物群的影响
  • 研究联合干预对MRSA携带者和MSSA携带者影响的差异
• VRE相关研究：
  • 评估直肠筛查对高危手术中VRE感染的影响
  • 研究VRE定植状态对关键结局的影响
  • 开展VRE携带者靶向预防性抗生素使用的临床试验，遵循抗菌药物管理原则，监测耐药性等
• 其他：降低SSIs需多学科综合方法，包括教育和最佳手术实践

七、讨论与研究需求

• 目前MDR - GPB携带者手术相关干预研究存在知识空白和局限性
• 应聚焦高风险手术患者群体预防MRSA感染
• 未来研究应填补知识空白，关注MUP耐药性、替考拉宁疗效和剂量、限制VRE - SSIs的干预措施